CFC/HCFC Köldmedieanvändning – Årsrapport
Årsrapport för stationsnära kyl-, frys-, värmepump- och klimatanläggningar enligt § 19 köldmediekungörelsen (SNFS 1988:2 ändrad och nytryckt 1988:3)

Datum	Avser år	Dnr	Till

Institution:	Utdelningsadress	Kod
Postnr	Ortnamn	Löpnummer
Ansvarig för anläggningen/anläggningarna
Företagets/Organisationens namn

i egenskap av
brukare
ägare
Utdelningsadress (gata, box etc)
Postnr	Ortnamn	Organisationsnummer (ej obligatoriskt)

Kontaktperson	Telefon (även riktnr)
Anläggningens/Anläggningarnas placering
Besöksadress

Fastighetsbeteckning

Kontaktperson	Telefon (även riktnr)
Ägare/Brukare om annan än den ansvarige
Företagets/Organisationens namn	Telefon (även riktnr)
Specificering av åtgärder under året

Ange totala antalet bilagor

Underhåll redovisas i journal/bilaga till årsrapport
Nyinstallation har skett under året
Ja, redovisas på bilaga till anmälan om så ej skett vid idrifttagandet
Nej
Följande anläggningar har skrotats, ange anläggningarnas beteckning
Övriga ändringar (t ex utbyte av köldmedium, direkt till indirekt system)
Serviceföretag som anlitats (namn och telefon)
Sammanlagd förbrukning mängd (kg)
Här ska nettoförbrukningen för respektive köldmedium anges.
Annat köldmedium
Den beräknas från den summerade mängden i bilagan/bilagorna	R12	R22	R502
enligt följande:
Påfylld mängd minus omhändertagen mängd.
Sammanlagd installerad mängd vid årets slut (kg)
Annat köldmedium
Mängd som angetts i tidigare inlämnad anmälan minus mängd

i	R12	R22	R502
i skrotad/utbytt anläggning plus nyinstallerad mängd
Namnteckning (ansvarig firmatecknare)	Namnförtydligande

CFC/HCFC Köldmedieanvändning – Årsrapport	2 (2)

BLANKETT
Gällande från
Ev. diarienummer
CFC/HCFC Köldmedieanvändning
1999-01-14
Blankettkod:
Reviderat datum
Version
JU-KOAN
2013-07-23
Ansvarig avdelning
Klicka här för att ange text.

CFC/HCFC Köldmedieanvändning – Årsrapport	1 (2)

2013-07-24